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教学秘书意见：

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                           年   月   日

学院党组织意见：

书记签名：

年   月   日                

学院意见：

院长签名：

年    月    日

学工部意见:

负责人签名：

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教务处意见：

保留学籍生效学期：  20       -  20      -         学期

保留学籍时间：        年        月        日

经办人：

教务处副处长：

年    月    日