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年级、班级

联系电话

身份证号

家庭住址

家长联系方式

原预计毕业时间

复学后预计毕业时间

复学原因：

学生签名：

年   月   日

辅导员意见：

复学年级、班级：

签名：

年    月    日                                                                                    

教学秘书意见：

签名：

                           年    月    日

学院党组织意见：

书记签名：

年    月    日                

学院意见：

院长签名：

年    月    日

学工部意见:

该生复学后入住            寝室，缴费标准为          元

负责人签名：

年   月   日

教务处意见：

复学生效学期：  20       -  20      -         学期

复学时间：        年        月        日

经办人：

教务处副处长：

年    月    日